LO MÁS DESTACADO DE #EULAR2018 según el #Reumatólogo Manuel Romero Jurado

 

  1. Práctica CLÍNICA

  • La existencia de un componente fibromiálgico concomitante a una Artritis Reumatoide podría ponderar el resultado del DAS28, y como consecuencia influir en el cambio de terapia biológica de forma inadecuada. Debemos de valorar si el DAS28 es el índice más adecuado para valorar la actividad de la enfermedad en la Artritis Reumatoide, sobre todo, teniendo en cuenta la influencia del parámetro VAS valoración del estado general por el paciente.

  • Existe una mayor prevalencia de Fibromialgia entre los pacientes con LES que en la población general, aunque aún no se conoce la causa. Espero que el diagnóstico de Fibromialgia se haya realizado de forma rigurosa! No todo dolor generalizado es Fibromialgia.

  • En Artritis Psoriásica PsA, debemos de esperar para hacer el diagnóstico hasta evidenciar artritis típicas, o podemos anticiparnos, diagnosticando formas precoces al detectar manifestaciones entésicas y de anticipar el tratamiento. En mi opinión, importantísimo el uso de la ecografía en estas fases.

  • Como reumatólogos, nos encontramos capacitados para evaluar y tratar las causas médicas que producen dolor en nuestros pacientes con enfermedades reumáticas. No obstante, en nuestra practica clínica diaria, experimentamos que muchos pacientes desarrollan dolor crónico con gran repercusión para mantener las actividades propias de su vida cotidiana, sufriendo como consecuencia niveles elevados de discapacidad y muy baja calidad de vida. Los médicos deberíamos ser capaces de ver al paciente como una persona global, e identificar los factores psicosociales que contribuyen a perpetuar el dolor y por ende la discapacidad y mala calidad de vida. No debemos centrarnos solamente en calmar el dolor con la medicación a nuestro alcance, debemos de ir más allá, trabajar el acompañamiento y la gestión emocional con la ayuda de profesionales expertos en este campo.

  • En muchas ocasiones, el miedo a la enfermedad, es uno de las circunstancias que más hace sufrir al paciente en enfermedad reumática. Durante este congreso, se ha hablado de modelos teóricos para evitar el miedo, como la exposición graduada in vivo. En mi opinión, apoyado en mi propia experiencia, la información actualizada, sobre todo lo referente a su enfermedad, por el propio médico, de forma individual o en grupos es un modelo eficaz y eficiente.

 

  1. Artritis Reumatoide

  • Existe unanimidad en todos los estudios respecto a que la obesidad se asocia a la mayor actividad y peor pronóstico en la Artritis Reumatoide. Tenemos al alcance de nuestra mano modificar este factor de mal pronóstico, mediante una dieta adecuada-personalizada y realización de ejercicio adaptado a cada paciente.

  • En cuanto a la optimización en el uso de terapias biológicas (reducir la dosis o espaciar el tiempo entre dosis). Podría ser una práctica adecuada y efectiva, sobre todo en aquellos casos, donde concurrieran una serie de factores, que podríamos considerar como factores predictivos para mantener la respuesta terapéutica. Estos factores podrían ser los siguientes:

   * Utilización previa de < de 1 FAMEb

   * Sexo masculino

   * Majo índice de inflamación evaluado por RNM

   * FR negativo

  • Según estudios recientes, tanto el uso del MTX en AR de Inicio como de Adalimumab en las establecidas, reduce el grado de inflamación a nivel vascular evaluado por PET-TAC, y por tanto el grado de riesgo cardiovascular en estos pacientes.

  • Está demostrado que en pacientes con enfermedades inflamatorias, sobre todo la Artritis Reumatoide, existe mayor riesgo cardiovascular debido a la progresión de la placa de ateroma a nivel coronario. Este aumento del riesgo cardiovascular, se debe a la inflamación a nivel vascular que se produce en estos pacientes. Se ha comunicado que conseguir el objetivo terapéutico: LDL<1.8 mmol/L es fundamental para controlar este factor de riesgo. Quizás deberíamos prestar más atención al control lipídico en estos pacientes mediante el uso de estáticas.

  • Cada vez es mayor la evidencia que el comienzo del tratamiento precoz de la Artritis Reumatoide reduce la mortalidad, pero últimamente, se ha comunicado que el uso de bajas dosis de corticoides desde el principio, contribuiría también a disminuir la mortalidad en estos pacientes.

  • La obesidad acelera el desarrollo y la artritis en ratones. La artritis exacerba la carga inflamatoria y las alteraciones metabólicas en un contexto de obesidad. In vivo, la Hidroxicloroquina HCQ promueve un efecto beneficioso sobre el metabolismo de ratones, mejorando la sensibilidad a la insulina a nivel sistémico y en el tejido sino vial, reduciendo el peso corporal. 3) In vitro, HCQ y MTX revierten las alteraciones metabólicas inducidas por el suero de la Artritis Reumatoide en el Tejido adiposo. Por lo tanto, HCQ y MTX podrían considerarse como una estrategia terapéutica valiosa en pacientes con AR para mejorar el metabolismo.

  • Los Anticuerpos Anti pépticos Citriulinados ACPAs alteran la función del tejido adiposo, actuando tanto en macrófagos como en adipocitos, induciendo la polarización de los macrófagos M1 y perjudicando la adipogénesis y la acumulación de lípidos en los adipocitos, favoreciendo un estado de resistencia a la Insulina. 2) Tocilizuman TCZ e Infliximab IFX podrían revertir las alteraciones metabólicas inducidas en el tejido adiposo por ACPAs. 3) Dirigirse a estos autoanticuerpos sería una estrategia terapéutica excelente para restaurar la función de AT y reducir las complicaciones metabólicas relacionadas con la AR.

  • En el 62% de los pacientes con artritis reumatoide en remisión sostenida en la atención habitual se redujeron con éxito, incluido el 16% que se interrumpió con éxito a los dos añ La progresión radiográfica fue rara. El IgM-RF fue un predictor independiente del éxito de la interrupción de las IDAMD. Un máximo de un bDMARD, el sexo masculino y las puntuaciones de daño combinadas de inflamación y RMN de línea de base baja fueron predictores independientes para una disminución exitosa.

  • Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar deterioro cognitivo y demencia como manifestaciones extraarticulares de la enfermedad. Por lo general, el deterioro neurológico no se tiene en cuenta y puede estar subdiagnosticado en pacientes con AR. Se necesitan estudios futuros para comprender mejor la relación entre la AR y el cerebro.

  • Después de 23 años del inicio del estudio Cobra, se confirma que el tratamiento temprano e intensivo en la Artritis Reumatoide Precoz, tiene grandes beneficios a largo plazo, incluyendo la normalización de la mortalidad.

  • Existe correlación entre los marcadores de inflamación y la evolución de la ateromatosis carotídea en pacientes con artritis reumatoide. El índice de espesor íntimo-medio es una característica paraclínica útil para evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. La terapia biológica, al controlar la enfermedad subyacente, también mejora el pronóstico cardiovascular. El tratamiento con anti-TNF-alfa permite un buen control, junto con la disminución de lípidos y la medicación antihipertensiva de la patología cardiovascular asociada, en pacientes con artritis reumatoide.

  • La incapacidad laboral es frecuente en los pacientes con Artritis Reumatoide, correlacionando se significativamente con la salud mental, siendo esta relación probablemente bidireccional. La inversión en futuras intervenciones en salud mental podría mejorar los resultados laborales.

  • Los pacientes con artritis reumatoidea tienen un riesgo de Cardio Vascular moderado/alto según la evaluación de las diferentes puntuaciones de riesgo de CV utilizadas. El mantenimiento de la remisión sostenida valorada por CDAI gracias al tratamiento con FAMES biológicos podría invertir la progresión del riesgo del CV durante 5 años, a pesar del envejecimiento.

  • Los pacientes con Artritis Reumatoide anti-CCP +, podrían asociarse a mayor probabilidad de remisión tras el inicio del tratamiento, debido a una mejor respuesta al mismo. No así los FR+.

  • Aproximadamente la mitad de los pacientes con Reumatismo Palindrómico RP, son positivos a FR/ACPA o ambos, de estos 1/3 desarrollarán Artritis Reumatoide a los dos años, aunque los estudios nos recomiendan en estos casos prolongar el seguimiento hasta los cinco años.

  • La continuación del MTX en pacientes con AR bajo tratamiento biológico aumenta la probabilidad de remisión clínica (especialmente cuando se evalúa con medidas objetivas) y, por lo tanto, debe fomentarse. 

 

  1. Espondiloartritis

  • En la Artritis Psoriásica, el índice de actividad DAPSA-LDA, parece ser el mejor para diferenciar entre alta y baja actividad, según un estudio realizado con 83 pacientes con PsA, donde se utilizó la ecografía para valorar la actividad inflamatoria.

  • En cuanto a la morbilidad maternal y perita tal en Espondiloartritis Axial (SpA axial), se ha demostrado un aumento en el número de cesáreas, no así en el porcentaje de abortos y nacidos con bajo peso. No obstante, es importante un mayor control de la enfermedad durante el embarazo.

  • La presencia del HLA B27 y Uveitis Anterior Aguda, son factores determinantes para que un paciente con lumbalgia inflamatoria crónica con el tiempo cumplan criterios ASAS para Espondiloartrits Axial. Podríamos establecer como marcadores biológicos, el aumento de concentración de células CD17 o niveles elevados de esclerostina o anti-esclerostina?. Por el momento, aunque se encuentran elevados en estos paciente, aún debemos esperar al desarrollo de nuevos estudios.

  • La buena respuesta a los AINEs en un paciente con Espondiloartritis Axial (SpA axial) de corta evolución, no se considera un factor predicitivo independiente de la respuesta a tratamiento biológico. Es decir, por el hecho de que un paciente responda a AINEs, no quiere decir, que igualmente debe responder a los FAMEb.

  • El BCD-085 es un nuevo Ac monoclonal original frente a IL-17, habiendo demostrado conseguir en el 70-80% de los pacientes que participaron en un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, el objetivo primario de respuesta ASAS20 a las 16 semanas. Al mismo tiempo, no se comunicaron efectos adversos graves.

  • Bimekizumab es un Ac que neutraliza de forma dual la IL-17A y la IL-17F. En un reciente ensayo clínico fase 2B en pacientes con Espondilitis Anquilosante, se ha demostrado que el 45% de los pacientes alcanzan respuesta ASAS40 a las 12 semanas, no destacando la aparición de efectos adversos graves.

  • En la Artritis Psoriásica, el grupo de enfermos con afectación axial+poliarticular, presentó peor respuesta al tratamiento con Anti-TNF que los pacientes con afectación axial+oligoarticular ó axial aislada. Estos datos fueron aportados según un estudio donde participaron 415 pacientes con Artritis Psoriásica Naïve a tratamientos biológicos.

  • En la Espondiloartritis Axial, la posibilidad de encontrar antecedentes de manifestaciones extra espinales es muy alta. Atendiendo a este dato, la anamnesis histórica en un paciente con sospecha de Espondiloartritis Axial, debe de incidir en la búsqueda de estas manifestaciones con el fin de ayudarnos a establecer el diagnóstico.

  • En base al estudio del desarrollo de Espondiloartritis en el ratón transgénico TgA86 incluye características de sacroiliitis, entesitis, nueva formación ósea, médula ósea roja persistente y degeneración de disco intervertebral, fortaleciendo aún más las similitudes de este modelo con la patología humana. Basándose en la evaluación de todas las características de la patología durante el tratamiento profiláctico anti-TNF, sugerimos que al principio de la enfermedad puede haber una ventana terapéutica durante la cual se pueda lograr un tratamiento óptimo de la patología.

  • El papel de la inflamación intestinal y la translocación microbiana en el inicio de la artritis en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal todavía está bajo investigación. Se ha demostrado que en la Espondiloartritis Inflamatoria Intestinal SpA/IBD hay una infiltración bacteriana significativa del tracto ileal, asociada con la disminución de las proteínas de las uniones apretadas (oclusión, claudina-1 y claudina-4) y daño epitelial, que causan translocación microbiana y niveles plasmáticos más altos de I-FABP, LPS y sCD14. LPS y sCD14, por lo tanto, podrían desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica compleja que actúa en varias vías bioquímicas, vinculando el sistema inmunológico (anti-SOST-IgG) y el hueso (SOST).

  • El ejercicio de carrera continua aumentó el grado de entesitis en pacientes con Espondiloartritis PsA, fortaleciendo la hipótesis de que el estrés biomecánico contribuye a las manifestaciones de la enfermedad en la PsA y otras formas de espondiloartritis.

 

  1. Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

  • Cambio en la nomenclatura y necesidad de nuevos criterios de clasificación en las Vasculitis ANCA positivas. Desde hace algún tiempo se vienen realizando diferentes propuestas respecto a las clasificaciones y criterios diagnósticos de este tipo de vasculitis. Actualmente, la clasificación más aceptada es la de Chapel Hill (2012). Esta clasificación engloba las VAA entre las de pequeño vaso, incluyendo en este grupo, la Granulomatosis con Poliangeitis (GPA, antes llamada enfermedad de Wegener), la Poliangeitis Microscópica (PAM) y la Granulomatosis Eosinofñilica con Poliangeitis (GEPA, antes llamada enfermedad de Churg-Strauss). Actualmente, tanto EULAR como ACR se encuentran elaborando unos nuevos a criterios de clasificación.

  • Entre los próximos proyectos de EULAR/ACR, se encuentra, la elaboración de nuevos criterios de clasificación para el Lupus Eritematoso Sistémico. Destaca la incorporación a los mismos de un umbral mínimo de ANA 1/80.

  • En cuanto a la Arteritis de la Temporal, destacar que, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, sin esperar los resultados de la biopsia. Las pruebas de imagen como los ultrasonidos, deberían de realizarse en todos aquellos casos donde exista una sospecha clínica, postulándose como una alternativa real a la biopsia. En este sentido, los reumatólogos deberíamos de adquirir habilidades técnicas en este sentido, que nos permitan desde la misma consulta, la realización de esta técnica.

  • El tratamiento con abatacept mejora las manifestaciones digestivas, previene la fibrosis pulmonar y atenúa la hipertensión pulmonar en modelos de ratones preclínicos de Esclerosis Sistémica. Estos hallazgos sugieren que el abatacept podría ser un enfoque terapéutico atractivo para la participación severa de órganos internos en la Esclerosis Sistémica más allá de sus efectos ya demostrados sobre la fibrosis cutánea.

 

       Neurociencia y Reumatología

  • La aportación de los estudios de Neuroimagen con Resonancia Nuclear Magnética Funcional, nos indican que el dolor y la angustia comparten vías cerebrales. De ahí que ambas emociones se encuentran muy relacionadas y se manifiestes en muchos casos de forma concomitante.

  • Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar deterioro cognitivo y demencia como manifestaciones extraarticulares de la enfermedad. Por lo general, el deterioro neurológico no se tiene en cuenta y puede estar subdiagnosticado en pacientes con AR. Se necesitan estudios futuros para comprender mejor la relación entre la AR y el cerebro.

 

  1. Gestión emocional y Reumatologia

  • La astenia (la fatiga o cansancio) es una de las manifestaciones más comunes en pacientes con Artritis Reumatoide siendo su origen multifactorial. Según estudios presentados, a pesar de que la actividad de la enfermedad es un factor importante para el desarrollo de astenia, son en cambio, los factores emocionales como la depresión, trastornos del sueño y la discapacidad, los que más contribuyen al desarrollo y mantenimiento de este síntoma. En base a estas conclusiones, que por otra parte ya habíamos detectado en nuestra práctica clínica, resulta de gran importancia, la atención global al paciente con enfermedad reumática, donde se contemple tanto el tratamiento médico como la gestión emocional.

  1. Artrosis

  • Las dietas ricas en grasa contribuyen al desarrollo de la Artrosis de rodilla, que se correlaciona principalmente con el peso corporal y en menor medida con los cambios metabólicos inducidos por la obesidad. La expresión local de adipocina ha sido especialmente detectable en los meniscos dañados, mostrando mayores cantidades de células productoras de adiponectina y leptina.

  • La glicación, oxidación y nitración de proteínas son reacciones relacionadas con la gravedad de la artrosis. Los productos de estas reacciones son medibles en sangre por espectrometría de masas y podrían ser biomarcadores de la osteoartritis. Más específicamente, el glucosepano es un producto de glicación avanzada muy fuertemente incrementado en la forma severa de la enfermedad. En conclusión, el glucosepano sérico es un biomarcador potencial para el diagnóstico y la progresión de la osteoartritis.

  • La administración intra-articular de H2S exógeno (200 mM GYY4137 en 50 ml de solución salina) puede reducir la gravedad de la destrucción del cartílago en un modelo in vivo de Artrosis de rodilla OA en comparación con ningún tratamiento o un control vehicular. El H2S también condujo a una reducción de los niveles de dolor, como lo demuestra una prueba de rendimiento. Por lo tanto, el sulfuro de hidrógeno es un candidato farmacológico viable para el tratamiento de la OA y debe probarse más a fondo, incluidos los ensayos clínicos en humanos.

  • Los exosomas de las Células Madre Mesenquimales MSCs ejercen un efecto terapéutico beneficioso sobre la Artrosis OA no sólo reparando el cartílago degenerado, sino también mejorando la remodelación ósea subcondral, que a su vez proporciona una nueva diana para el desarrollo de fármacos para la OA y el sistema de administración de fálulas madre mesenquimales (CMM)

  • La reducción de la síntesis de H2S parece ser una característica crítica involucrada en la desregulación mediada por hiperglucídicos de los condrocitos articulares. El deterioro de la señalización de H2S podría participar en los mecanismos subyacentes a la predisposición al desarrollo de la OA en individuos diabéticos y podría abrir nuevas oportunidades para el tratamiento de pacientes con un fenotipo de OA relacionado con la diabetes.

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