Enfermedad de Still del adulto (ESA): un desafío diagnóstico para el Reumatólogo

La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad autoinmune sistémica rara, caracterizada por fiebre alta, erupciones cutáneas y artritis. En este tipo de enfermedades, el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo contra infecciones y enfermedades, ataca por error los tejidos sanos. En lugar de reconocer las células propias como amigas, el sistema inmunológico las percibe como extrañas y dañinas, lo que desencadena una respuesta inflamatoria que puede dañar diversos órganos y sistemas del cuerpo. Aunque la causa exacta de la ESA es desconocida, se considera autoinmune debido a este ataque erróneo del sistema inmunológico.

Epidemiología

La enfermedad de Still del adulto es rara, con una incidencia estimada de 0.16 casos por cada 100,000 personas al año. Puede afectar a personas de cualquier edad, pero presenta una distribución por edad bimodal, un pico entre los 16-25 años, y otro alrededor de los 35-45. es más común entre los 16 y 35 años, y se presenta igualmente en hombres y mujeres, aunque en algunas series hay un ligero predominio en mujeres.

Etiología y Patogenia

La causa exacta de la ESA no se conoce, pero se cree que hay una combinación de factores genéticos y ambientales involucrados. Los estudios han sugerido que infecciones virales o bacterianas pueden desencadenar la enfermedad en personas predispuestas genéticamente. Los mecanismos inflamatorios implican la activación del sistema inmunológico innato, con una producción elevada de citoquinas proinflamatorias como la interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).

Manifestaciones Clínicas

Las características clínicas principales de la ESA incluyen:

Fiebre Alta

La fiebre en la ESA es una de sus características más distintivas. Se presenta típicamente como fiebre alta (≥39°C) y puede tener un patrón diario o bifásico, con picos más altos en las tardes o noches y una caída a niveles casi normales en la mañana. Este patrón febril puede durar semanas o incluso meses antes de que se haga el diagnóstico.

Erupción Cutánea

Las lesiones dérmicas son otro sello distintivo de la ESA. Estas erupciones suelen ser de color salmón y maculopapulares. Las erupciones aparecen con mayor frecuencia durante los picos febriles y pueden desaparecer rápidamente cuando la fiebre disminuye, lo que hace que sean transitorias y, a veces, difíciles de detectar. Estas erupciones suelen afectar el tronco y las extremidades proximales, pero pueden extenderse a otras áreas del cuerpo.

Además, las erupciones pueden ser no pruriginosas (no producen picor), aunque en algunos casos aparece prurito. La característica salmón de la erupción se debe a la inflamación subyacente y la vasodilatación. En algunos pacientes, las erupciones pueden ser inducidas o exacerbadas por la presión física (fenómeno de Koebner).

Artritis y Artralgia

La artritis en la ESA puede afectar múltiples articulaciones (poliartritis) y es una de las manifestaciones más incapacitantes. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las muñecas, las rodillas y los tobillos, pero pueden estar implicadas prácticamente cualquier articulación, incluidas las pequeñas articulaciones de las manos y los pies.

Los síntomas articulares incluyen hinchazón, dolor, rigidez (particularmente en la mañana) y limitación del movimiento. La artritis puede ser erosiva y deformante en casos crónicos, lo que puede llevar a discapacidad permanente.

Mialgias y Fatiga

El dolor muscular (mialgias) y la fatiga son síntomas comunes y pueden ser severos. Estos síntomas a menudo coinciden con los picos febriles y pueden contribuir significativamente a la morbilidad del paciente.

Hepatoesplenomegalia y Linfadenopatía

Muchos pacientes con ESA presentan hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado) y esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo). La linfadenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos) también es común y puede ser generalizada. Estos síntomas reflejan la naturaleza sistémica de la inflamación en ESA.

Serositis

La inflamación de las membranas serosas puede llevar a pleuritis (inflamación del revestimiento de los pulmones) y pericarditis (inflamación del revestimiento del corazón). Estos pueden manifestarse como dolor torácico, dificultad para respirar y en casos severos, pueden complicarse con derrames pleurales o pericárdicos.

Síntomas Sistémicos

  • Dolor de garganta: Es un síntoma inicial común que puede preceder a otros síntomas.
  • Pérdida de peso: La pérdida de peso no intencional puede ser significativa debido a la inflamación sistémica y la fiebre.
  • Anemia: Es común debido a la inflamación crónica y puede contribuir a la fatiga.
  • Elevación de enzimas hepáticas: Indicativa de inflamación hepática.

Diagnóstico

Criterios de Yamaguchi

Los criterios de Yamaguchi se utilizan comúnmente para el diagnóstico de la ESA y requieren la presencia de 5 características, incluyendo al menos 2 criterios mayores:

  • Mayores:
    • Fiebre ≥39°C por al menos una semana.
    • Artralgia o artritis por al menos dos semanas.
    • Erupción cutánea de color salmón que aparece con fiebre.
    • Leucocitosis ≥10,000/μL con ≥80% de neutrófilos.
  • Menores:
    • Dolor de garganta.
    • Linfadenopatía.
    • Hepatoesplenomegalia.
    • Elevación de enzimas hepáticas.
    • Factor reumatoide y ANA negativos.

Pruebas de Laboratorio

Además de los criterios clínicos, las pruebas de laboratorio pueden ayudar a confirmar el diagnóstico:

  • Marcadores inflamatorios: Elevación significativa de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR).
  • Ferritina: Niveles extremadamente altos de ferritina sérica son comunes y pueden ser útiles como marcador diagnóstico y de actividad de la enfermedad.
  • Biopsias de piel y ganglios linfáticos: Pueden mostrar infiltración inflamatoria inespecífica.

Tratamiento

El tratamiento de la ESA se basa en la gravedad de los síntomas y la respuesta individual del paciente:

AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos)

  • Utilizados para el control del dolor y la inflamación leve. No siempre son suficientes por sí solos.

Corticosteroides

  • Los corticosteroides sistémicos como la prednisona son frecuentemente necesarios para controlar la inflamación sistémica severa. La dosis y la duración del tratamiento dependen de la respuesta clínica y de los efectos secundarios.

Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs)

  • Metotrexato es comúnmente utilizado para pacientes con enfermedad persistente o para reducir la dependencia de los corticosteroides.

Agentes Biológicos

  • Inhibidores de IL-1: Anakinra es eficaz en muchos pacientes con ESA, especialmente aquellos con resistencia a otros tratamientos.
  • Inhibidores de IL-6: Tocilizumab puede ser utilizado en casos refractarios y ha mostrado eficacia significativa.
  • Inhibidores de TNF-α: Etanercept, infliximab y adalimumab son opciones, aunque pueden no ser tan efectivos como los inhibidores de IL-1 o IL-6.

Pronóstico y Complicaciones

Pronóstico

El pronóstico de la ESA varía considerablemente. Algunos pacientes experimentan un solo episodio agudo que se resuelve con tratamiento, mientras que otros pueden desarrollar una enfermedad crónica y recurrente. La mayoría de los pacientes requieren un manejo continuo para controlar la inflamación y prevenir las complicaciones.

Complicaciones

  • Amiloidosis secundaria: Puede desarrollarse debido a la inflamación crónica persistente y afectar los órganos internos.
  • Infecciones: Los tratamientos inmunosupresores aumentan el riesgo de infecciones.
  • Daño articular: La artritis crónica puede llevar a deformidades y discapacidad.
  • Complicaciones cardiovasculares: La inflamación prolongada puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares.