Los trastornos del sistema nervioso central (SNC) debido a la artritis reumatoide (AR) incluyen mielopatía cervical, vasculitis, nódulos reumatoides ubicados dentro del SNC, meningitis, síndrome cerebral orgánico, y (rara vez) La leucoencefalopatía multifocal progresiva. Carrera también se produce con mayor frecuencia, pero la base de esta asociación no se entiende bien.
La mielopatía cervical – La mielopatía cervical (mielorradiculopatía cervical) como resultado de la subluxación atlantoaxial, impactación atlanto, y / o subluxación subaxial se examina por separado.
Vasculitis del sistema nervioso central – vasculitis del SNC es poco frecuente en los pacientes con AR, con la literatura en general, que consiste en informes de casos de arteritis intracraneal. Lesiones del SNC también son frecuentes en pacientes con vasculitis reumatoidea sistémica.
Las manifestaciones clínicas – La presentación de manifestaciones de vasculitis del SNC incluyen convulsiones, demencia, parálisis de los nervios craneales, accidentes cerebrovasculares, encefalopatía, hemorragia intracerebral o subaracnoidea y mielopatía.
Diagnóstico – Biopsia del cerebro es la prueba diagnóstica más específica. Angiografía cerebral y angiografía por resonancia magnética también puede ser útil, pero son menos específicas. Sin embargo, algunas evidencias que sugiere la RNM, defiende que las anomalías en los pacientes sintomáticos con AR no puede atribuirse a la vasculitis solo. En un estudio se evaluó la incidencia de lesiones de sustancia blanca hiperintensas con la RM, hallazgos sugestivos de vasculitis, en 33 pacientes asintomáticos con AR y 48 individuos de control. No encontrándose diferencia significativa en el número de tales lesiones entre los dos grupos.
Tratamiento – Terapia de pacientes con AR y vasculitis del SNC es similar al de los pacientes con vasculitis aislada del SNC. Esto incluye los glucocorticoides a dosis altas y agentes citotóxicos.
Los nódulos reumatoides – Los nódulos reumatoides se han reportado raramente en el sistema nervioso central. Nódulos extradurales en el canal espinal pueden causar la compresión de la raíz nerviosa, la compresión de la médula espinal, y la estenosis espinal.
Los nódulos reumatoides de las leptomeninges cerebrales y en el plexo coroideo también se han descrito. Los signos neurológicos y síntomas en estos pacientes no siempre han correlacionado con la localización anatómica de los nódulos; en muchos casos, no era coexistente patología del SNC.
La mayoría de los pacientes con nódulos del SNC tienen enfermedad severa erosiva conjunta, otras características extraarticulares y titulación factores reumatoides altos. En los casos reportados, el diagnóstico de SNC nódulos reumatoides se hizo patológicamente, ya sea en la cirugía o autopsia.
La descompresión quirúrgica debe realizarse si un nódulo reumatoide está comprimiendo una estructura vital.
Meningitis – La meningitis reumatoide consiste en un infiltrado inflamatorio de las meninges y sin nódulos reumatoides. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad de larga data, seropositivos. Los síntomas pueden incluir el estado mental alterado, fiebre, dolores de cabeza, convulsiones, disfunción del nervio craneal y hemiparesia o paraparesia. Los niveles elevados de líquido cefalorraquídeo de la proteína son la anormalidad más común, pero pleocitosis y glucosa deprimido también se describen. En la mayoría de los pacientes informó, el diagnóstico de la meningitis reumatoide sólo se hizo en la autopsia.
Síndrome orgánico cerebral – Las manifestaciones de síndrome orgánico cerebral (OBS), incluyendo confusión, pérdida de memoria y convulsiones, se han descrito en seis pacientes con AR que reciben tratamiento sin o con dosis bajas de glucocorticoides. Sin embargo, se desconoce si la OBS era en realidad debido a la AR. Cuatro de ellos fueron tratados con terapia con esteroides a dosis altas. Los seis pacientes, incluidos los que fueron observados sin tratamiento, mejoran dentro de una semana.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva – El riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), que se asocia con el virus del polioma JC, se incrementa en los pacientes tratados con rituximab para la AR, pero el riesgo absoluto es muy pequeño. PML se informó en dos pacientes con AR antes de la utilización de fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD). Un caso también se detectó en un paciente con AR de rituximab y otras terapias inmunosupresoras, que también fue tratado por un cáncer. En los pacientes con AR tratados con rituximab, al menos cuatro casos de LMP se han reportado a las agencias reguladoras. El riesgo absoluto estimado de la LMP es un caso por cada 25.000 pacientes con AR tratados con rituximab. En un estudio observacional utilizando una base de datos de muestra para pacientes hospitalizados a nivel nacional en los Estados Unidos, la tasa de LMP en pacientes hospitalizados con AR se estimó en 0,4 por cada 100.000 descargas, el doble de la tasa en la población de fondo.
Esta causada por un poliomavirus (virus JC), que pertenece a la familia de los papovavirus. Este virus es de distribución mundial, causa frecuentes infecciones benignas y asintomáticas en la infancia que afectan al 70% de la población, posteriormente se acantona en diferentes partes del organismo como riñones, cerebro y sistema linfático, donde puede permanecer en estado latente durante muchos años.
Ciertas circunstancias como trastornos de la inmunidad causados por la infección por el virus que produce el sida (virus VIH), algunas enfermedades tumorales como las leucemias y los linfomas o el empleo de fármacos que interfieren con el sistema inmune como el natalizumab, rituximab, infliximab y efalizumab hacen que el virus JC se active y se produzca la enfermedad.
Síndrome de hiperviscosidad – hiperviscosidad puede causar síntomas similares a los observados en pacientes con macroglobulinemia de Waldenström. Las manifestaciones clínicas de hiperviscosidad incluyen dolor de cabeza, cambios en la visión, vértigo, tinnitus, pérdida de audición y la disfunción cognitiva. Este síndrome se discute en más detalle en otra parte.
Accidente cerebrovascular – Existe un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en la AR, sobre todo el accidente cerebrovascular isquémico. Un meta-análisis de 2008, participaron más de 111,758 pacientes en 24 estudios, se encontró un aumento significativo en el riesgo de muerte por accidentes cerebrovasculares en pacientes con AR, en comparación con la población general (resumen estimación ponderada agrupada de las razones de mortalidad estandarizadas de 1,52, 95 % CI 1,40-1,67). La heterogeneidad significativa, sin embargo, se encontró entre los estudios analizados, y algunos estudios no han mostrado golpe que aumentar [29]. Los siguientes son ejemplos de tres grandes estudios individuales que han abordado el riesgo de accidente cerebrovascular en la AR:
● La magnitud de este efecto se puso de manifiesto en un caso-control anidado analiza dentro de un banco de datos longitudinal de 16.990 pacientes con AR en comparación con 5140 pacientes con enfermedad reumática inflamatoria, 226 primeros trazos, de los cuales 59 fueron isquémicos, se produjo en los pacientes con AR ( odds ratio 1,64 para todos los primeros trazos, IC del 95% 1.16 a 2.30, y 2.66 para los accidentes cerebrovasculares isquémicos, IC del 95%: 1,24 a 5,70). Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular isquémico incluyen la severidad de la artritis reumatoide, hipertensión, infarto de miocardio, y el uso de dosis bajas de aspirina, pero no la diabetes, el tabaquismo, el ejercicio o el índice de masa corporal. El tratamiento con rofecoxib y el tratamiento con glucocorticoides, posiblemente antecedente fueron otros factores de riesgo posibles.
● Un aumento significativo en el ictus también se observó en un estudio basado en la población de 25.385 adultos canadienses con AR, que evaluó la incidencia de eventos cardiovasculares (incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) en comparación con los controles y de edad [31 sexo similares ]. Los pacientes con AR tienen un pequeño pero significativo aumento absoluto en el riesgo de accidente cerebrovascular (2,4 por 1000 años-persona, cociente de tasas de 1,9, IC 95% 1.7 a 2.1). El aumento absoluto de eventos cardiovasculares en los pacientes con AR fue mucho mayor en los mayores de 65 años.
● Un estudio a nivel nacional de cohorte danesa involucrando 18.247 pacientes con AR seguidos durante una mediana de 4,8 años identificado 718 accidentes cerebrovasculares en pacientes con AR, lo que representa un incremento absoluto significativo en el riesgo de apoplejía en comparación con la población general (1,9 por 1.000 personas-año, con un ajustado tasa de incidencia de 1,32, IC del 95%: 1,22 a 1,42). Este estudio también demostró un aumento del riesgo de fibrilación auricular en pacientes con AR, pero el grado en que esto contribuyó a riesgo de accidente cerebrovascular no se determinó.